Denne saken ble først publisert 24. april og er nå dratt fram igjen til glede for nye lesere.

I mars 2020 var fødebagen pakket. Svangerskapet hadde forløpt uten dramatikk, og Wiljar var en aktiv krabat i mamma Kathrin sin mage. Det var bare 5 uker igjen før svangerskapet var fullgått. Hjemme sto alt klart til å ta imot den lille gutten som skulle få vokse opp i Leirfjord. Dette var parets første barn, og Kathrin sin førstefødte.

Ett år senere sitter Jim og Kathrin ved siden av hverandre. Jim Bårdsen sitter i arbeidsklærne. Samboeren Kathrin Hübner har en strikkejakke med muntre farger. Knappene er små sommerfugler. Men her er ingen Wiljar.

(se kommentar fra Helgelandssykehuset, Leirfjord kommune og Statsforvalteren i Nordland lengre ned i saken. journ.anm.)

Sommerfuglene

Sommerfuglene er viktig for Kathrin. Sommerfuglene gir henne en nærhet til Wiljar. For Wiljar ble født, men han fikk aldri leve. Jim og Kathrin skulle aldri få høre Wiljars små barneføtter løpe rundt i hus og hage, ei heller høre smil og latter. De to tykke permene med sakspapirer forklarer hvorfor.

... Sommerfuggel i Vinterland
Ingen får ta fra dæ
Fargan du viste mæ
Å må drømmen du bær bli sann
Sommerfuggel i Vinterland ...

Fint svangerskap

Foreldreparet blar litt i permene. Til dagen da alt startet. 9. mars 2020.

– Vi hadde egentlig et fint svangerskap uten de store utfordringene. Vi jobbet begge for fullt. Jim i sin jobb som rørlegger, og jeg jobber i barnehage. Fredagen alt begynte dro jeg tidlig hjem fra jobb. Jeg var kvalm og uggen og på kvelden kastet jeg opp.

Lørdag følte jeg meg litt bedre, men ble verre igjen søndag. Mandag våknet jeg med sterke smerter i magen, forteller Kathrin til iSandnessjøen.

På formiddagen ringte de til sykehuset i Sandnessjøen.

– Vi ringte sykehuset to ganger mandag formiddag og der sa de at jeg skulle holde meg hjemme fordi de vil unngå smitte av eventuell omgangssyke. Jeg skulle heller ikke møte opp til avtalt time hos jordmor på helsestasjonen dagen etterpå, dersom jeg kastet opp igjen. Vi stolte på at de visste best. Jeg hadde aldri vært gravid før, og ante ikke hva som var vanlig og ikke, forklarer Kathrin.

Da var det liv i magen

Hun ble bedt om å holde seg hjemme grunnet risiko for spredning av omgangssyke.

– Det var aldri spørsmål om å ta verken blodprøver eller urinprøver. Vi holdt oss hjemme slik vi hadde fått beskjed om. Men da smertene ikke ga seg natt til tirsdag, følte jeg meg skikkelig dårlig. Da levde fortsatt Wiljar. Vi ringte til helsetjenesten tirsdag morgen fordi jeg hadde time, men jeg hadde kastet opp igjen, og på mandag hadde de sagt at jeg i så fall ikke skulle komme til time, bare ringe, sier hun og fortsetter:

- Jeg forklarte at jeg hadde store smerter i magen og at babyen etter en aktiv natt var blitt veldig rolig. Jeg fikk beskjed om at jeg måtte ta syredempende for magesmertene som de mente stammet fra magesyre på grunn av oppkast.

Men smertene forsvant ikke. Derfor ringte Kathrin enda en gang tilbake for å høre hvor mye syredempende hun kunne ta, og om det var farlig for barnet.

- Da begynte det å være lenge siden jeg kjente at Wiljar rørte på seg. De ba meg drikke sukkervann. Selv om jeg sa at vi hadde prøvd alle de vanlige triksene som fikk han til å røre på seg, fikk jeg beskjed om at jeg måtte prøve en time eller to til, og de forklarte samtidig at babyer ofte er mer stille når mor er syk.

I rullestol

Kathrins dårlige allmenntilstand bekreftes av mannen Jim Bårdsen. Da han kjørte henne til helsetjenesten etter til sammen syv samtaler til sykehus og helsetjenesten det siste døgnet, kunne hun knapt gå. Han var derfor nødt til å trille henne inn med en rullestol. Det var nå tirsdag og klokka var 14. Det hadde gått over 27 timer etter de kontaktet sykehuset første gang.

– Jeg husker reaksjonene da vi kom dit. De så forbauset ut, og sa: – Men i all verden, var du så dårlig? Og da svarte jeg at ja! Hun er så dårlig og dette har vi forsøkt å formidle til dere hele det siste døgnet, forteller Jim.

Kathrin var nå så dårlig at hun måtte ha hjelp til å komme seg opp på undersøkelsesbordet. Den gravide magen var hard, og endelig forsto man at hun måtte på sykehus.

Da de ankom sykehuset i Sandnessjøen sto et helt akutteam klart for å ta imot pasientene. En mor med ett barn i magen.

Kritisk tilstand

På sykehuset ble det tatt masse prøver, men det ble raskt konstatert at Wiljar var død.

- Det viste seg at jeg hadde en streptokokkinfeksjon som hadde utviklet seg til blodforgiftning. Kroppen min kjempet mot infeksjonen og måtte prioritere å sende blod og oksygen til mine egne vitale organer, da var det ikke nok igjen for babyen, sier Kathrin.

Hun havnet på operasjonsbordet for katastrofekeisersnitt. Tilstanden var svært kritisk. Det var ingen garanti for at hun ville overleve, og hun ble derfor lagt i kunstig koma. Det skulle gå ni dager før hun våknet til liv igjen, og da var hun ikke i Sandnessjøen.

Da Kathrin ble innlagt satt Jim igjen alene. Han hadde forstått at situasjonen var svært alvorlig, men var ikke i nærheten av å forstå hva som skulle komme.

– Jeg fikk beskjed om at Kathrin overlevde operasjonen, men de fikk ikke stabilisert henne. Hun måtte omgående flyttes til Nordlandssykehuset i Bodø, og de sa at det ikke var sikkert at hun ville overleve turen.

Svart livmor

Heller ikke i Bodø klarte legene å stabilisere Kathrin. Det ble rekvirert fly og hun ble sendt til Rikshospitalet der legeteamet begynte å jobbe med en gang. Tilstanden var svært kritisk og hun svevde lenge mellom liv og død. Derfor måtte legene finne årsaken.

– Det viste seg at livmoren var delvis helt svart og måtte fjernes, men det måtte gjøres for å forsøke å berge livet til Kathrin, forklarer paret.

Ni dager etter at hun forlot hjemmet i Leirfjord og dro til sykehuset i Sandnessjøen våkner Kathrin opp. På Rikshospitalet. Hun husker dagen da de dro til sykehuset. Hun husker at de sa at Wiljar var død. Ellers er alt borte.

– Jeg våknet der mutters alene med slanger overalt og masse piping. Jeg var fullstendig desorientert. Ikke hadde jeg med meg noe heller. Ingen telefon. Ingen briller og ingen klær. På grunn av korona-situasjonen måtte Jim reise hjem noen dager etter vi ankom Rikshospitalet, lenge før jeg våknet.

Multiorgansvikt

Kathrin hadde hatt multiorgansvikt og måtte ha behandling for dette. Blant annet dialyse. Dagene ble lange og ensomme. og hun berømmer intensivsykepleierne som stelte så godt med henne. De lånte henne en telefon slik at hun fikk ringe hjem. Og når veggene føltes for trange så trillet de senga ned i bakgården og ut i hagen slik at hun fikk frisk luft.

De indre organene, som ga henne blant annet nyresvikt, leversvikt og respirasjonssvikt som en følge av blodforgiftningen, begynte sakte, men sikkert å fungere igjen. Da begynte også hjemlengselen å komme.

– Jeg fikk komme hjem fire uker etter at vi dro til sykehuset. Det var godt, men det var også veldig vondt, for vi bar ikke med oss Wiljar. Vi hadde gjort klart alt til Wiljar skulle komme, og alle babytingene lå fremdeles framme.

Tankene etterpå

Vel hjemme kommer også tankene. Om hvor annerledes saken kunne gått dersom man bare hadde gjort noen undersøkelser og tatt en enkel blodprøve og urinprøve. Da ville infeksjonen blitt oppdaget og blodforgiftningen ville ikke fått utvikle seg så langt som den gjorde.

– Alle symptomene var til stede. Hadde de tatt en sjekk så hadde vi hatt Wiljar her i dag. Da ville han hatt sin første bursdagsfeiring faktisk. Men slik gikk det ikke.

– Er dere bitre?

– Ja, vi er det. Nettopp fordi at det så lett kunne vært unngått. Jeg kunne høre sukkingen i andre enden av telefonen når vi ville ha Kathrin undersøkt på sykehuset den mandagen. Det er ekstremt frustrerende at en høygravid kvinne med store smerter ikke ble tatt på alvor, sier Jim.

Han understreker at han har forståelse for at man ikke ønsket å få omgangssyke inn på sykehuset.

– Men de visste jo ikke om det i det hele tatt var omgangssyke, det ble heller ikke sjekket. Men så var det jo ikke omgangssyke. Det var blodforgiftning. Wiljar døde og Kathrin kan aldri få flere barn. Det er det som er tragedien, sier Jim som opplevde hele historien fra sidelinja.

– Wiljar fikk ikke leve en eneste dag. Han ble født og han var død. Nå har han fått sin grav i nærheten av bestemoren sin på Nesna. Nå hviler de sammen. Jim og jeg mistet Wiljar, og samtidig mistet vi vår drøm om å ha en familie. Jeg mistet barnet mitt og jeg kan aldri bli gravid igjen, sier Kathrin.

Wiljar var frisk

– Hvor føler dere at det sviktet først?

– Det er på sykehuset. Når de ba oss om å ikke komme fordi det muligens kunne være omgangssyke. Vi føler også at det var svikt i helsetjenesten i Leirfjord. De konfererte aldri med lege, og det ble heller ikke tatt blod- og urinprøve. Da jeg ble sendt akutt til sykehuset den tirsdagen, så ble det derimot handlet riktig. Hadde de ikke operert meg der og da, så hadde jeg ikke overlevd.

Wiljar, som etter forløsningen målte 41 centimeter og veide 2.030 gram, ble obdusert, og her kom det fram at han var frisk.

– Han døde fordi kroppen min prioriterte å forsørge mine vitale organer for å berge mitt liv. Det var liv i Wiljar den morgenen, og det er fryktelig trist å tenke på at han kunne vært her sammen med oss i dag.

I etterkant føler Kathrin at hun har fått god hjelp til opptrening, men hjelp til å få bearbeidet traumene hun sitter på har vist seg å ikke være like enkelt.

– De sa jeg var for frisk til å få timer på VOP, men jeg følte at jeg måtte ha hjelp til å bearbeide opplevelsene mine. Jeg måtte krangle meg til psykologisk hjelp og jeg måtte selv finne sorggrupper gjennom ulike organisasjoner. Jeg sliter med å finne en mening med livet, for jeg har alltid gledet meg til å skulle få bli mamma. Men den opplevelsen har jeg på så brutalt vis blitt fratatt.

Sommerfuglen

Denne uka har de tatt mot til seg, tømt barnerommet, og solgt alt videre.

– Det var veldig rart, og veldig vondt. Det var som å gi bort min største drøm til noen andre. Men vi må se framover.

At de oppi tragedien heller ikke fikk se Wiljar eller ta farvel med han har kjentes tungt og vanskelig.

- Vi har fått noen bilder som ble tatt da han ble tatt med keisersnitt. Heldigvis. Da jeg lå på Rikshospitalet så jeg for meg at Wiljar var blitt en sommerfugl som flyr rundt i verden med de fargerike vingene sine. Sommerfuglene følger nå med meg videre. Jeg føler meg på en måte nærmere Wiljar når jeg ser dem fly. Derfor var også blomsterdekorasjonen på graven en sommerfugl.

... Sommerfuggel i Vinterland
Ingen får ta fra dæ
Fargan du viste mæ
Å må drømmen du bær bli sann
Sommerfuggel i Vinterland ...

Jim og Katrin understreker at de på ingen måte forteller sin historie for å ramme noen.

– Vi er nødt til å dele vår historie slik at ikke flere opplever det samme som oss, at nye regler implementeres og man lytter til bekymringene til de gravide. På den måten kan vi og Wiljar hjelpe andre, smiler de tappert.

Alvorlig kritikk

Statsforvalteren i Nordland åpnet tilsynssak 2. april 2020 etter at saken ble meldt inn som en alvorlig hendelse til Statens helsetilsyn 11. mars 2020. 22. desember kom avgjørelsen i saken. Både Helgelandssykehuset og Leirfjord kommune ble felt for sin rolle i behandlingsforløpet til Kathrin Hübner.

Statsforvalteren understreker at da pasienten ble syk og ringte for å be om råd burde symptomene kvinnen hadde vært satt i sammenheng med graviditeten.

«Sammen med oppfattelsen om lite liv i magen burde dette ha kvalifisert til øyeblikkelig innleggelse på sykehuset».

Hendelsen blir oppfattet som svært alvorlig, og Statsforvalteren er klar på at den bryter med lovkravet til forsvarlighet i helsetjenesten.

«Telefonisk kontakt var ikke dokumentert fortløpende i pasientens journal noe som kan føre til at risikoen for at sykdomsutviklingen ikke ble fanget opp. Dette kan ha påvirket beslutningskjeden, oppgir Statsforvalteren i sin avgjørelse».

Liten samhandling

Statsforvalteren understreker i sin avgjørelse om brudd på forsvarlighetsprinsippet at det var for liten samhandling mellom jordmor og lege, og at dersom lege lokalt hadde vært involvert kunne saken vært unngått. De ba derfor kommunen om å gjennomgå hendelsene som avdekket forholdene som bidro til avvikene, og iverksette egnede tiltak.

Dette har kommunen gjort, og i brev av 19. mars i år svarer de på kritikken. Her informerer om at de har avdekket forbedringspotensial i rutinene. Blant annet har de implementert et bedre samarbeid mellom allmenntjenesten og jordmor, også utover kommunegrensene. Alle gravide kvinner som blir syke skal nå vurderes opp mot lege og få øyeblikkelig hjelp.

Også Helgelandssykehuset har innført nye rutiner. Blant annet skal alle telefonsamtaler med gravide dokumenteres og kopieres inn i pasientenes journaler.

Tragisk hendelse

Til iSandnessjøen sier ledelsen i Leirfjord kommune følgende.

«Dette er en svært alvorlig og dypt tragisk hendelse – en uønsket hendelse som ikke skulle ha skjedd. Som øverste leder vil jeg beklage at vi ikke håndterte dette så godt som vi skulle. Statsforvalterens konklusjon om brudd på forsvarlighetskravet etter helse- og omsorgstjenesteloven tar vi på største alvor.

Forbedringspunkter er identifisert og det jobbes med implementering av disse. Det er avtalt møte med Helgelandssykehuset for gjennomgang av rutiner for samarbeidet mellom spesialisthelsetjenesten og kommunehelse tjenesten», sier rådmann Jan Ove Styve til iSandnessjøen.

Svar fra sykehuset

I en kommentar til iSandnessjøen sier medisinsk direktør i Helgelandssykehuset, Fred Mürer, følgende.

–Dette er en meget tragisk og alvorlig sak. Vi beklager på det sterkeste til dette paret, som opplevde å ikke få hjelp i tide. Vi i Helgelandssykehuset tar saken på alvor og vi tar konklusjonene fra Statsforvalteren i Nordland til oss, sier han og fortsetter:

– Vi har iverksatt tiltak for å etterkomme kritikken fra Statsforvalteren og gitt tilbakemelding på det. Det skal også gjennomføres et møte med kommunen, og Statsforvalteren vil ikke avslutte saken før det er mottatt tilbakemelding fra dette møtet, sier medisinsk direktør i Helgelandssykehuset, Fred Mürer.